个人基本情况
姓名
性别
年龄
教育程度
职业
本次就医科别
联系方式(手机)
患者就医调查(可多选)
医院整体测评
您对我院整体就医环境
您对医院指示标识清晰醒目
您对医院药品价格、医疗收费项目标准公开和查询公示情况
您能否及时收到医院为您提供规范的门诊、住院收费清单
您对我院就医流程
您在我院就医等待时间
医务人员能否及时告诉您的病情、治疗方案、风险、费用等情况
您对医疗、护理、医疗费用中存在的不清楚的问题能否等到及时解答
您对医院、科室、医务人员服务承诺、便民措施的落实情况
您对我院的卫生状况
您对餐饮服务满意程度
您对保安的服务态度
您对电梯工作人员的服务态度
您对医疗服务的总体满意程度
您所接触的医护人员是否有收受红包行为
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门诊患者满意度调查表
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住院患者满意度调查表
请在您认为最合适的选项上打√
您对门诊导诊人员的服务是否满意
您对门诊挂号室的服务效率和服务态度是否满意
您对接诊医生的服务是否满意
您对门诊收费处的服务效率和服务态度是否满意
您对检验科的服务效率和服务态度是否满意
您对放射科（普放、CT、核磁共振室）的服务效率和服务态度是否满意
您对超声科的服务效率和服务态度是否满意
您对功能检查科（心电图、脑电图）的服务效率和服务态度是否满意
您对门诊西成药房的服务效率和服务态度是否满意
您对门诊草药房的服务效率和服务态度是否满意
您对输液中心（门急诊、儿科）的服务是否满意
请在您认为最合适的选项上打√
主管医生的服务态度
医生的医疗技术
您遇到问题时医生能否及时耐心帮您解决
管床医生每天能否到您床边认真查房
科主任或上级医生是否能做到每周一次查房
夜间值班医生是否查房
进行特殊检查、治疗前，医生是否详细告知
本次住院的治疗效果
护士的服务态度
护士的治疗及护理技术
您遇到问题时护士是否能耐心的帮您解决
放射科、磁共振室的服务
检验科的服务
超声科的服务
功能检查科(心电图室、脑电图室)的服务
住院收费工作人员的服务
病区卫生状况
餐饮服务
医疗费用“一日清单”服务
其他意见和建议（300字以内）
